VALIDEZ CIENTÍFICA DEL ANÁLISIS TRANSACCIONAL

 

Análisis Transaccional y Psicoterapia Basada en la Evidencia

 

Dr. José Manuel Martínez Rodríguez y Carmen Pozueta Gómez

 

En nuestros días existe una creciente demanda de que las diversas corrientes de psicoterapia presenten pruebas de efectividad. La Psicoterapia Basada en la Evidencia nació tratando de emular la Medicina Basada en la Evidencia, con la finalidad de suministrar guías eficaces para la toma de las decisiones clínicas en psicoterapia. En la actualidad se han criticado la mayoría de sus postulados como poco pertinentes y sus resultados como poco útiles para los profesionales. No obstante, en el seno del Análisis Transaccional hay un numeroso volumen de artículos controlados y aleatorizados que muestran la efectividad de nuestra técnica. En este artículo se presenta una muestra de estos estudios para su uso por los profesionales.

 

 

1. Introducción

 

En los últimos meses de 2018 y comienzos de 2019 los epidemiólogos del Instituto Carlos III y de las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de España han debido afrontar en un tiempo récord la insólita y trascendente tarea de emitir un juicio sobre la “cientificidad” de una multitud de técnicas terapéuticas a las que el Gobierno busca calificar como de “pseudoterapias”. Se trata de técnicas a las que una buena parte de la población recurre en busca de alivio de su malestar y con las que en general está satisfecha.

Lo insólito del hecho es que la voluntad gubernamental es, aparentemente, “proteger” a la población de sus efectos adversos o incluso deletéreos, sin que exista una demanda poblacional en este sentido ni un estado de preocupación sobre estos métodos. El Gobierno trata de excluirlos de su práctica pública y privada basándose en algunos casos recientes de pacientes que se vieron perjudicados. Lo insólito también es que el Gobierno, en lugar de limitar su acción a los métodos que han tenido este efecto negativo, extiende su voluntad de fiscalización a una verdadera miríada de métodos y técnicas. Habríamos de preguntarnos cuál es la razón de esta generalización. Lo más grave es que entre ellos se encuentran algunas psicoterapias con un largo desarrollo a lo largo del siglo XX, que poseen numerosas evidencias empíricas de efectividad, como el Análisis Transaccional o la Psicoterapia Integrativa, y que en la actualidad forman parte de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud, que en su cartera de Servicios de Salud Mental incluye la psicoterapia para los pacientes y familias con problemas de salud mental, con la excepción de la hipnosis y el psicoanálisis.

De forma apresurada, el Gobierno ha publicado recientemente un avance de los resultados obtenidos por las Agencias de Evaluación, a la espera de que otras muchas técnicas sean “revisadas”, y ha difundido de manera sistemática por los medios de comunicación mensajes en distintos formatos que contienen numerosos prejuicios y presupuestos que vulneran gravemente los derechos de los pacientes y los profesionales, generando dudas a los primeros y descontando la formación y experiencia profesional de los últimos, un daño que difícilmente podrá ser reparado incluso en el caso de que pudieran prosperar las pertinentes demandas en los tribunales de justicia.

Es insólito el propio plan gubernamental, que inicialmente pretende dar información a la población general, pero que en fases sucesivas pretende erradicar la práctica en medios asistenciales públicos y privados de los métodos citados, que, como digo, abarcan psicoterapias de amplia raigambre entre los profesionales de la salud mental, que han sido admitidas por la European Association for Psychotherapy y el World Psychotherapy Council. Las técnicas de las que hablamos requieren una formación universitaria previa y una formación mínima posterior de cuatro años, con un total de 3200 horas de formación, no menos de 250 horas de tratamiento personal de los profesionales, formación práctica durante dos años y no menos de 150 horas de supervisión de casos. Por otra parte, los criterios de certificación de estas escuelas son sumamente exigentes.

Es también insólito que el plan gubernamental pretenda en una segunda fase llegar al punto de prohibir la formación de profesionales en estas técnicas en instituciones públicas y privadas, y erradicar su estudio de los planes universitarios. Un esfuerzo de este tipo semeja una especie de instrucción pública sistemática de la población general desde el Estado, que rebasa las funciones atribuibles en la actualidad a un Estado democrático, limita la libertad de elección de la población general, limita los contenidos profesionales de formación para la población general e ideologiza la universidad.

La tarea que deben realizar las Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias también es insólita, puesto que la psicoterapia posee características singulares que requieren una especialización y conocimiento previo que permita calibrar su efectividad, su eficacia y su eficiencia.

 

 

2. Psicoterapia Basada en la Evidencia. Posibilidades y límites

 

La Medicina Basada en la Evidencia surgió como concepto en 1990 (Drake, Torrey y McHugo, 2003). Desde entonces, esta idea se ha extendido y popularizado, y ha llegado a interesar a los profesionales y gestores de la asistencia en salud mental. Surgió así el concepto de Psicoterapia Basada en la Evidencia. Los gestores del sistema de atención pública en salud mental argumentan la necesidad de que las prestaciones que corren a cargo de los presupuestos públicos sean efectivas y eficaces, algo que parece comprensible.

Sin embargo, los efectos de la psicoterapia son múltiples y rebasan la mera reducción sintomática de la ansiedad, las fobias, las obsesiones o las crisis de pánico, por ejemplo. Evaluar las múltiples dimensiones que se ven afectadas y mejoradas por la psicoterapia es complejo, ya que es difícil medir los cambios que se producen en el sistema de valores del individuo, en sus actitudes, en su autoestima, su capacidad para soportar la frustración, su aptitud para afrontar situaciones de incertidumbre o la mejora de su resiliencia y la mejora en las relaciones interpersonales, de pareja o parentofiliales, por poner algunos otros ejemplos. Estos son constructos que no tienen indicadores biológicos como el nivel de glucosa, de electrolitos, de enzimas hepáticos o de insulina, que son fácilmente observables en la evaluación de los efectos fisiológicos de los fármacos.

Tradicionalmente las principales psicoterapias han utilizado una evaluación cualitativa de sus resultados mediante el estudio de casos, un proceso que ha generado una enorme cantidad de hipótesis, sugerencias de trabajo y técnicas terapéuticas, y que ha culminado en importantes insights sobre el funcionamiento mental.

La aparición del movimiento denominado Psicoterapia Basada en la Evidencia siguió inicialmente las directrices desarrolladas por la Medicina Basada en la Evidencia, que encontró en la Colaboración Cochrane una fuente de herramientas basadas en la evidencia para guiar la toma de decisiones clínicas. Así pues, la Psicoterapia Basada en la Evidencia utilizó inicialmente el Gold Standard de eficacia que se utiliza con los nuevos fármacos que entran en el mercado, un método que se denomina Randomized Control Trial o ensayo controlado aleatorizado. Con la finalidad de eliminar sesgos y variables extrañas, los pacientes son asignados aleatoriamente en estos estudios al grupo control o al experimental. Con el mismo objeto, en la modalidad de estudios llamados “doble ciego”, el responsable del tratamiento o el que lo aplica no saben lo que están aplicando. Incluso los promotores de esta metodología en el campo de las psicoterapias, por ejemplo, Rush y Thase (1998, 1999; Rush, Thase y Dube, 2003; Thase et al., 1997) reconocen que los estudios de doble ciego en psicoterapia son imposibles, ya que los terapeutas tienen que saber lo que están haciendo. Con mucha suerte puede haber estudios de solo ciego en el caso del investigador. Incluso lo que significa “placebo” en psicoterapia es un asunto controvertido. Por otra parte, mientras que los efectos de un fármaco permanecen idénticos a lo largo de un ensayo clínico, no importa la parte del mundo donde se administre, el proceso psicoterapéutico puede apenas mantenerse estable y resulta pobremente estandarizado mediante la elaboración de manuales y medidas de adherencia, y además puede venir afectado por factores culturales. La personalidad del terapeuta, por otra parte, puede ser solo caracterizada, pero no estandarizada.

Los ensayos clínicos aleatorizados y controlados exigen que los pacientes tengan un diagnóstico claro. Pero los diagnósticos en salud mental generalmente son múltiples y se solapan, lo que ya en sí mismo para algunos cuestiona seriamente estas investigaciones (Marzillier, 2004). Esta dificultad trata de salvarse en los ensayos controlados aleatorizados mediante una selección muy estricta de los pacientes para que haya claridad en los diagnósticos. Se excluye en esos estudios a los pacientes con trastornos comórbidos, o con preferencia o motivación por un tratamiento determinado, etc. Esto determina que la aplicabilidad de los resultados a la práctica clínica y privada sea muy pequeña. Ello es debido a que las muestras de pacientes en los ensayos no son representativas de los que se tratan en los entornos asistenciales públicos y privados, en los que, además, el eclecticismo entre los profesionales es la regla. Se produce la paradoja de que las intervenciones psicoterapéuticas más frecuentes son las menos investigadas, ya que en la investigación se testan formas “puras” de terapia cognitiva, de Análisis Transaccional, de terapia conductual o psicoanalítica. Por otra parte, en la actualidad se da más importancia al entorno asistencial en el que la psicoterapia se realiza y se piensa que tiene un papel crucial en el resultado. Así pues, los ensayos clínicos aleatorizados y controlados pueden ofrecer, como mucho, resultados de eficacia, pero no de efectividad en un entorno naturalístico.

En el ámbito de la Medicina Basada de la Evidencia, McAlister, un miembro de la Canadian Society of Internal Medicine, ya puso de manifiesto algo que en mayor o menor grado ocurre en diferentes países, y es que un buen número de profesionales de la medicina encuentran impracticable el uso de las evidencias en la práctica cotidiana; las decisiones clínicas se basan fundamentalmente en la experiencia clínica del facultativo y en la opinión de otros colegas (McAlister, Graham, Karr y Lapaucis, 1999). En el ámbito de la salud mental se aprecian circunstancias similares, puesto que, por ejemplo, es observable que en la práctica clínica muchos psicofármacos se utilizan fuera de indicación por necesidades clínicas. En una encuesta de la Psychotherapy Division de la American Psychological Association sobre qué es lo que los psicoterapeutas encontraban más útil para su práctica, el 48 % contestaron que su experiencia clínica; solo un 4 % señaló la investigación. Las revistas de investigación quedaban por debajo, en el puesto ocho sobre diez en un listado de las principales influencias sobre la práctica profesional (Morrow-Bradley y Elliott, 1986).

Expertos en Psicoterapia Basada en la Evidencia como Geoffrey M. Reed y Elena J. Eisman (2002) señalan cómo hay un amplio cuerpo de pruebas que incluyen cientos de estudios desde 1930 y docenas de metaanálisis que indican que la psicoterapia es generalmente efectiva para el conjunto de las principales escuelas. También que, aunque hay alguna variablidad entre diagnósticos, los efectos de la psicoterapia son generalmente tan buenos como o superiores a los de las medicaciones psicotrópicas para el conjunto de los pacientes, incluso de los más graves; que los efectos de las psicoterapias se producen en varias áreas relevantes del funcionamiento humano y no se reducen a los síntomas psiquiátricos; que la psicoterapia es relativamente eficiente en comparación con otros tratamientos; que los efectos de las psicoterapias se mantienen a lo largo del tiempo, particularmente en contraste con el efecto de los psicofármacos. La psicoterapia, señalan también estos autores, puede compensar los costes de los servicios médicos y otros gastos.

 

 

3. El Análisis Transaccional y la Psicoterapia Basada en la Evidencia

 

El requerimiento establecido por el Instituto Carlos III para considerar científica una corriente de psicoterapia ha sido poder demostrar que existan publicados ensayos controlados aleatorizados sobre la misma. Esto no deja de ser un criterio simplista. No podemos olvidar la investigación evaluativa cualitativa de las psicoterapias, ya que un resultado favorable en la investigación de las psicoterapias sin investigación del proceso que conduce a conseguirlo es como investigar los resultados de un fármaco sin la investigación de laboratorio para entender su modo de acción. Esto contribuiría a devaluar el cuerpo de conocimiento y experiencia profesional. Westen, Novotny y Thompson-Brenner describieron en 2004 una confusión generalizada en la literatura entre los tratamientos que no han podido ser evaluados utilizando los criterios extremos de los ensayos controlados y aleatorizados y los tratamientos psicoterapéuticos que han sido evaluados pero sin obtención de resultados. Por ejemplo, nuestro conocimiento de la eficacia de la terapia cognitivo-conductual o de la terapia interpersonal para la depresión no debería ser sobreestimado. Lo que sabemos realmente es que estas formas breves de tratamiento manualizado son más fácilmente evaluables con ensayos controlados aleatorizados que otras formas más ampliamente usadas de tratamiento. No hay prácticamente investigación que compare los tratamientos experimentales con los tratamientos que dan los profesionales en la comunidad, o sea, que realmente carecemos de pruebas directas de que los tratamientos que aparecen en las listas de tratamientos psicoterapéuticos basados en la evidencia producen resultados superiores a los que se aplican en la práctica clínica habitual.

En el momento actual se ha reformulado el modelo de toma de decisiones clínicas basado en la evidencia. Haynes, Devereaux y Guyatten propusieron un modelo en 2002 con cuatro factores en función de los cuales deberían ser tomadas las decisiones: las pruebas procedentes de la investigación, el estado clínico del paciente y sus circunstancias, las preferencias del paciente y la experiencia del profesional. El proceso de equilibrar estos cuatro factores implica adoptar soluciones intermedias en función de las necesidades de los pacientes.

Comprendiendo las exigencias que han debido de afrontar los evaluadores de esta demanda masiva sobre un gran cuerpo de métodos, hay que recordar que el Análisis Transaccional cuenta en el ámbito internacional con varias revistas científicas que recogen los resultados de la evaluación cualitativa, observacional, cuasiexperimental y experimental que se desarrolla en diversos países. Uno de ellos fue el Transactional Analysis Bulletin (1962-1970). Otro es el Transactional Analysis Journal, editado por la International Transactional Analysis Association desde 1971 y que ha publicado más de 1500 artículos científicos sobre Análisis Transaccional. Otro, el International Journal of Transactional Analysis Research, dedicado específicamente a la investigación cuantitativa en este ámbito. Existen diversas revistas nacionales, como la Revista de Análisis Transaccional en España y la Revista de Análisis Transaccional y Psicología Humanista. Hay que citar, además, el International Journal of Integrative Psychotherapy y la Revista de Psicoterapia en España. En otros países también hay revistas científicas dedicadas a publicar estudios de caso o empíricos sobre Análisis Transaccional, tales como Actualités en Analyse Transacctionelle, en Bélgica; The Script, en Estados Unidos; el IDTA Newsletter y el IJTARP, en el Reino Unido; Metamorphose, en Francia; TA Journal Quaderni di Psicología, Analisi Transazionale e scienze umane en Italia; CPAT, en Rusia, y el EATA Newsletter, en Europa.

 

 

4. Conclusiones

 

En conjunto, se pueden encontrar más de 340 artículos que han realizado investigaciones empíricas y cuantitativas sobre el Análisis Transaccional, de las cuales al menos hay 110 estudios de eficacia con grupo de control. De ellos, al menos 33 cumplen criterios de ensayos controlados aleatorizados. Es, por lo tanto, incomprensible que se haya incluido al Análisis Transaccional y a la psicoterapia integrativa en un listado de “pseudoterapias”, salvo que los evaluadores hayan contado con información limitada. Esperamos que este artículo contribuya a informar a los psicoterapeutas y a reparar esta situación injusta, a todas luces, para los pacientes y los profesionales.

 

5. Referencias bibliográficas

 

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McAlister, F., Graham, I., Karr, G. W. y Lapaucis, A. (1999). Evidence-Based Medicine and the Practicing Clinician. J Gen Intern Med. 1999 Apr; 14(4), 236-242.

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Thase, M. E, Greenhouse, J. B, Frank, E., Reynolds, C. F. 3rd, Pilkonis, P. A., Hurley, K., Grochocinski, V. & Kupfer, D. J. (1997). Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combinations. Arch Gen Psychiatry. 54(11), nov., 1009-1015.

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El Dr. José Manuel Martínez Rodríguez es psiquiatra en el Instituto de Análisis Transaccional y Psicoterapia Integrativa de Valladolid, profesor asociado de Psiquiatría en la Universidad de Valladolid y analista transaccional didáctico y supervisor (TSTA, ITAA, EATA). Así mismo, es psicoterapeuta integrativo certificado docente y supervisor internacional de CIIPTS e IIPA.

Contacto: dirección postal: Instituto de Análisis Transaccional y Psicoterapia Integrativa. Calle Morena, 23, 2º A. 47009-Valladolid. Correo electrónico: inst.atpi@gmail.com. Tel.: 983 344298.

 

Carmen Pozueta Gómez es psicóloga especialista en psicología clínica (coleg. B10), psicoterapeuta-supervisora y docente acreditada por la FEAP, directora del Gabinete Clínico Psique de Palma de Mallorca y presidenta de APPHAT.

Contacto: APPHAT. Calle Pedro Dezcallar i Net, 12. 07006-Palma de Mallorca (Baleares). Tel.: 971 729190.

Anexo I: Estudios con Diseño RCT, con Grupo Control y Metaanálisis sobre la Efectividad del Análisis Transaccional

 

Los siguientes estudios muestran hasta la fecha la efectividad del Análisis Transaccional en diversas áreas clínicas de aplicación: esquizofrenia, trastornos de ansiedad, depresión, drogodependencias, alcoholismo, trastorno de la personalidad, agresividad, trastornos somatomorfos, dolor crónico, trastornos psicosomáticos, estrés, reducción de conflictos, autoestima, funciones ejecutivas, locus de control, psicoeducación, comunicación, etc.

 

Bases de datos utilizadas para el rastreo de estos estudios: PubMed, PsycINFO, PubPsych, CINAHL, ScienceDirect, SCOPUS, Google Académico, Academic Search Premier, E-Journals, Web of Science Clinical Key, UpToDate, ISI Web of Knowledge, JSTOR, EBSCO y Latindex.

 

  1. Etemadi-Chardah N, Matinpour B y Heshmati R. (2017). Effectiveness of Transactional Analysis Group Therapy on Addiction Intensity of Woman Patients Treated with Methadone. Addict Health, 9(3), 146-155. Comment: RCT Design.

  2. Rajabi, S. and Nikpoor, N. (2018). Comparison of the effectiveness of the transactional analysis training and emotion regulation on the improvement of love trauma syndrome: Dealing with the problems caused by the separation and love break up. Archives of Psychiatry & Psychotherapy, 20(4), 17-28. RCT design.

  3. Lee, K. (2016). The Effects Of Transactional Analysis Group Counseling on Army Soldiers. Depression, Hopelessness, Military life Stress, 9(2), 5-24. RCT design.

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  5. Parkyun and 신수경 (2014). The Effect of Stroke Program based on Transactional Analysis on Pre-Service Early Childhood Teacher's Stress andSelf-Esteem about Teaching Practices. Early Childhood Education Research & Review, 18(4), 137-156. Comment: RCT Design.

  6. Nayeri, A. et al. (2014). The effectiveness of group training of transactional analysis on intimacy in couples. Erpa International Congress on Education. S. Besoluk. 152, 1167-1170. RCT design.

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  4. Alkasir, E., Jafarian Dehkordi, F., Mohammadkhani, P., Soleimani Sefat, E. & Atadokht, A. (2017). Effectiveness of Transactional Analysis Group Training in Reducing Control-oriented Behaviors of Spouse in Marital Conflicts. Iranian Rehabilitation Journal, 15(1), 57-64. Comment: RCT design.

  5. Mahdavi, A. et al. (2015). An investigation of the effectiveness of transactional analysis on teaching communication skills to reduce marital conflict of patients suffering from cardiovascular disease. Der Pharmacia Lettre, 7(7), 353-357. RCT design.

  6. Baker, R. L. (1984). Evaluating treatment changes that occur during psychotherapy as measured by the T-JTA (effectiveness, treatment). Ph. D. dissertation, United States International University. Comment: RCT-design.

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  8. Soltani, Z. et al. (2012). Effects of training transactional analysis on increasing family functioning among distressed couples: An empirical study. Research Journal of Applied Sciences, Engineering and Technology, 4(22), 4765-4770. Comment: RCT design.

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  1. Bledsoe, S. E. and Grote, N. K. (2006). Treating Depression During Pregnancy and the Postpartum: A Preliminary Meta-Analysis. Research on Social Work Practice, 16(2), 109-120. Objectives: This meta-analysis evaluates treatment effects for nonpsychotic major depression during pregnancy and postpartum comparing interventions by type and timing. Methods: Studies for decreasing depressive severity during pregnancy and postpartum applying treatment trials and standardized measures were included. Standardized mean differences were calculated for continuous variable outcome data. Results: Thirteen interventions reported positive effect sizes, one reported marginally positive effect size, one reported no effect, and the remaining reported marginally negative effect size. By type of treatment, medication with cognitive behavioral therapy (CBT; 3.871, p < .001) and medication alone (3.048, p < .001) reported largest effect size, followed by group therapy (CBT, educational, and transactional analysis; 2.045, p < .001), interpersonal psychotherapy (1.260, p < .001), CBT (.642, p <.001), psychodynamic (.526, p = .014), counseling (.418, p = .014), and educational (.100, p = .457). Postpartum implementation produced larger effect size (.837, p < .001) than implementation during pregnancy (.377, p = .002). When medication interventions are excluded, postpartum effect size is .704 (p < .001). Conclusions: Preliminary findings suggest medication, alone or with CBT; group therapy with CBT, educational, and transactional analysis components; interpersonal psychotherapy; and CBT produce largest effect sizes in this population among interventions tested. (PsycINFO Database Record (c) 2016 APA, all rights reserved).

  2. Smith, M. L. and Glass, G. V. (1977) Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist 32(9), 752-760. Results of 375 controlled evaluations of psychotherapy and counseling were coded and integrated statistically. The findings provide convincing evidence of the efficacy of psychotherapy. On the average, the typical therapy client is better off than 75% of untreated individuals. Few important differences in effectiveness could be established among many quite different types of psychotherapy. More generally, virtually no difference in effectiveness wasobserved between the class of all behavioral therapies (e.g., systematic desensitization and behavior modification) and the nonbehavioral therapies (e.g., Rogerian, psychodynamic, rational-emotive, and transactional analysis). (PsycINFO Database Record (c) 2006 APA, all rights reserved). © 1977 American Psychological Association.

  3. Smith, M. L., Glass, G. V. & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore, USA: The John Hopkins University Press. Comment: Meta-study of 475 controlled Psychotherapy studies, including 9 TA studies.

  4. Dumas, J. E., LaFreniere, P. J. & Serketich, W. J. (1995). Balance of power: A transactional analysis of control in mother-child dyads involving socially competent, aggressive, and anxious children. Journal of Abnormal Psychology, 104(1), 104-113. Comments: RCT-design. Rated as one of the seven best TAstudies in Elbing, U. (2007). A search for transactional analysis studies according to Evidence Based Medicine (EBM) criteria. EATA Newsletter, 90 (Oct.).

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